Schadensmeldung

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 Zu welchem Vertrag
Name der Versicherungsgesellschaft
Nummer des Versicherungsscheins
 Vorgang
Art des Schadens
Der Schaden wurde polizeilich gemeldet
Es wurden Personen verletzt
 Angaben zum Versicherungsnehmer
Anrede
Vorname
Name
Straße / Hausnummer
Postleitzahl / Ort
E-Mail-Adresse
Vorwahl / Telefon / erreichbar ab (optional)
Kfz Kennzeichen
-
 Angaben zum Geschädigten
Anrede
Vorname
Name
Straße / Hausnummer
Postleitzahl / Ort
Vorwahl / Telefon / erreichbar ab (optional)
Kfz Kennzeichen (optional)
-
 Angaben zum Schadenshergang und Schadensort
Wann ist der Schaden passiert?
:
Straße / Hausnummer
Postleitzahl / Ort
Polizeilich gemeldet am
:
Dienststelle / Tagebuchnummer
Schadenshergang
Voraussichtliche Schadenhöhe
War ein stationärer Krankenhausaufenthalt nötig?
von:
bis:
 Schadenaufstellung
Anzahl beschädigter Gegenstände
Gegenstandangeschafft amAnschaffungspreisWiederbeschaffungspreisForderung
1. 
Umfang der Beschädigung
2. 
Umfang der Beschädigung
3. 
Umfang der Beschädigung
4. 
Umfang der Beschädigung
5. 
Umfang der Beschädigung
6. 
Umfang der Beschädigung
7. 
Umfang der Beschädigung
8. 
Umfang der Beschädigung
9. 
Umfang der Beschädigung
10. 
Umfang der Beschädigung
 Datenschutz

Zusätzliche Anhänge (maximal 5)

Bewusst unwahre oder unvollständige Angaben können zum Verlust des Versicherungsschutzes führen.

Bitte beachten Sie auch, dass Sie keine Ansprüche anerkennen oder Zahlungen leisten dürfen.

Sie bestätigen, dass Ihre Angaben der Wahrheit entsprechen. Sie erhalten eine Abschrift dieser Schadenmeldung.